Registration Form
For Kids 3rd - 6th Grade $190

I/we the undersigned, parent(s) or legal guardian of my child, do hereby authorize any X-ray examination, anesthetic, dental, medical, or surgical diagnosis or treatment by any physician or dentist licensed by the State of Oklahoma and hospital service that may be rendered to said minor under the general, specific or special consent of: Lujean Howard.

It is understood that this consent is given in advance of any specific diagnosis or treatment being required, but is given to encourage those persons who have temporary custody of the minor, and said physician or dentist to exercise his/their best judgment as to the requirements of such diagnosis or medical or dental or surgical treatment.

AUTHORIZATION FOR MEDICAL INFORMATION RELEASE
I hereby authorize the hospital to release the following information contained in its hospital records to the representative of the Tulsa Metro Baptist Association concerning Diagnosis, prognosis for my child.

This information will be used for insurance billing.

Yo / nosotros, el abajo firmante, padre (s) o tutor legal de mi hijo, autorizo ​​cualquier examen de rayos X, diagnóstico de anestesia, dental, médico o quirúrgico o tratamiento por parte de cualquier médico o dentista con licencia del Estado de Oklahoma y el hospital. servicio que se puede prestar a dicho menor bajo el consentimiento general, específico o especial de: Lujean Howard.

Se entiende que este consentimiento se otorga antes de que se requiera un diagnóstico o tratamiento específico, pero se brinda para alentar a las personas que tienen la custodia temporal del menor, y dicho médico o dentista a ejercer su mejor juicio en cuanto a los requisitos de tal diagnóstico o tratamiento médico o dental o quirúrgico.

AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Por la presente autorizo ​​al hospital a divulgar la siguiente información contenida en los registros de su hospital al representante de la Asociación Bautista del Metro de Tulsa sobre el diagnóstico y el pronóstico de mi hijo.

Esta información se usará para la facturación del seguro.

By this instrument, I do herby release, acquit, hold harmless and forever discharge EASTWOOD BAPTIST CHURCH, its agents, servants, and employees, and all persons natural or corporate, in privity with them or any of them, from any and all claims or causes of action of any kind whatsoever, including but not limited to actions, suits and/or claims for any bodily injuries, death or property damage which may be sustained by my child while participating in any activity, or activities, including travel to and from such activities and any negligence or lack of care due or claimed to be due to the conduct of any agent, servant, or employee of EASTWOOD BAPTIST CHURCH. By signing this agreement, I give my permission for my child to receive medical attention in the event of any emergency.

Mediante esta forma, lo hago liberando, absolviendo, eximiendo de responsabilidad y liberándome para siempre de EASTWOOD BAPTIST CHURCH, sus agentes, empleados y empleadas, y todas las personas naturales o corporativas, en su caso, con ellos o con cualquier otra persona. de ellos, de todas y cada una de las reclamaciones o causas de acción de cualquier tipo, incluidas, entre otras, acciones, demandas y / o reclamos por lesiones corporales, muerte o daños a la propiedad que puedan ser sufridos por mi niño mientras participa en cualquier actividad, o actividades, incluido el viaje hacia y desde dichas actividades y cualquier negligencia o falta de atención debida o que se alegue sea debida a la conducta de cualquier agente, servidor o empleado de EASTWOOD BAPTIST CHURCH. Al firmar este acuerdo, doy mi permiso para que mi niño reciba atención médica en caso de una emergencia.

I hereby authorize and grant permission for Eastwood Tulsa to use any photos, film, digital imaging, videos, verbal and written statements of the above stated participant or their likeness for promotional, or other uses by Eastwood Tulsa either associated with the project, event, program,or otherwise. I acknowledge that I will not receive compensation for the use of such materials, and I hereby waive any and all claim to any such compensation.
Por la presente, autorizo ​​y otorgo permiso a Eastwood Tulsa para utilizar fotos, películas, imágenes digitales, videos, declaraciones verbales y escritas del participante mencionado anteriormente o su imagen para fines promocionales u otros usos de Eastwood Tulsa asociados con el proyecto, evento, programa, o de lo contrario. Reconozco que no recibiré compensación por el uso de dichos materiales, y por este medio renuncio a todo reclamo de dicha compensación.